Krankenhäuser gehören zu den wichtigsten Einrichtungen der Daseinsvorsorge – wie Schulen, Polizei und Feuerwehr. Doch von einer geordneten Strukturplanung kann vielerorts nicht die Rede sein. Das Land NRW hat nun eine Krankenhausreform angestoßen, die eine Blaupause für ganz Deutschland sein könnte. Für die Soziale Ordnung ein Grund genauer hinzuschauen: Wie steht es um die deutschen Krankenhäuser, welche Reformen sind geplant und wie könnte die Krankenhausstruktur künftig ...

Historisches hat sich die Landesregierung in Nordrhein-Westfalen vorgenommen. Nichts weniger als eine Krankenhauslandschaft, die über Jahrhunderte gewachsen ist, zu reformieren. Das Ziel: flächendeckend eine Grund- und Notfallversorgung zu sichern, die Qualität der Versorgung zu verbessern und die Krankenhausstrukturen zukunftsfest machen. Alles andere als ein einfaches Unterfangen. Karl-Josef Laumann, Gesundheitsminister in NRW, sagt dazu: „Wir müssen ungeregelte Klinikschließungen verhindern und den ruinösen Wettbewerb der Krankenhäuser um Patienten, Fallzahlen und Personal beenden.

Auslöser für diesen Reformwillen ist hauptsächlich die unkontrollierte Entwicklung der Krankenhäuser in den letzten Jahren. Diese hat dazu geführt, dass es in Deutschland zwar eine an sich hohe Anzahl an Kliniken gibt, jedoch keine flächendeckend hohe Qualität der Versorgung. 2019 wurden in Deutschland jährlich rund 19,5 Millionen Patientinnen und Patienten in insgesamt 1.914 Krankenhäusern behandelt und dass oft ohne ausreichende Qualifizierung. In zahlreichen Kliniken werden Leistungen angeboten, für die im Grunde die nötige Ausstattung und Erfahrung fehlt. Dieser ernüchternde Befund bestätigt auch eine Analyse im Auftrag des NRW-Gesundheitsministeriums. Gerade in kleineren Häusern können bereits Notfälle wie ein Herzinfarkt oder Schlaganfall teilweise nur unzureichend behandelt werden. Bei einem Schlaganfall braucht es eine Stroke-Unit, die nicht jedes Haus hat, sowie qualifiziertes Personal. Bei komplizierteren Eingriffen wie Bauchspeicheldrüsen-OPs wird dieser Befund noch deutlicher: 2017 gab es in NRW gut 2.700 Operationen an der Bauchspeicheldrüse in 165 Krankenhäusern. In 66 Krankenhäusern wurden dabei aber weniger als zehn Operationen im Jahr erbracht; diesen Häusern fehlt es daher an Routine.

Falsche Anreize
Ein Grund für diese Entwicklung ist das Finanzierungssystem der Krankenhäuser. Egal ob große Universitätskliniken wie die Charité in Berlin, die hauptsächlich spezialisierte Eingriffe durchführen und zugleich die Speerspitze für Forschung und Lehre darstellen oder kleinere Krankenhäuser im Erzgebirge oder Sauerland, die die Grundversorgung der Bevölkerung leisten: Ihre Finanzierung hängt an der Anzahl der abrechenbaren Leistungen. Seit 2003 entscheidet darüber nicht mehr die Länge des Aufenthalts eines Patienten – die sogenannte Bettenbelegung – sondern es wird über das System der Fallpauschalen abgerechnet. Ob Herzkatheter oder Knie-OP, jede medizinische Leistung hat einen Wert, der zentral festgelegt wird. Für die Krankenhäuser bedeutet das, dass sie möglichst viele Patienten behandeln müssen, um ihre Finanzierung zu sichern.

In der Praxis hat dies dazu geführt, dass Krankenhäuser möglichst viele Therapien anbieten, um bestehende Abteilungen sowie Betten halten zu können. Sie konkurrieren dadurch untereinander auch um Fälle, die nicht häufig vorkommen. Die Folge: Keiner baut die erforderliche Expertise und Erfahrung auf und die Versorgungsqualität leidet insgesamt. Die Krankenhauslandschaft hat sich dadurch hauptsächlich aufgrund wirtschaftlicher Anreize geformt. „In den letzten Jahren sind immer wieder Krankenhäuser geschlossen worden, das wurde nach rein wirtschaftlichen Kriterien entschieden und passierte ohne jeglichen Plan. Die Politik der Krankenkassen und auch des Bundes war: Lasst uns den wirtschaftlichen Druck auf die Krankenhäuser erhöhen, so dass sich die Krankenhausstruktur auf diese Weise neu ordnet“, fasst NRW-Gesundheitsminister und CDA-Bundesvorsitzender Karl-Josef Laumann das Geschehen zusammen. „Das Resultat ist ernüchternd. In Ballungszentren haben wir nun teilweise eine Überversorgung und in den ländlichen Regionen eine Unterversorgung".

NRW hat einen Plan
In NRW hat Laumann deshalb die Krankenhausplanung in die eigene Hand genommen und zu einem zentralen Projekt seiner Amtszeit gemacht. „Es braucht einen neuen Krankenhausplan, der sich an Struktur, Qualität und Fallzahlen ausrichtet“, sagt Laumann. Weg vom freien Markt hin zu klaren Zielvorgaben durch das Land ist die Devise des Ende 2021 durch das NRW-Gesundheitsministerium vorgestellten Plans. Grundlegende Prämisse dieses Krankenhausplans ist es, sich am tatsächlichen Versorgungsgeschehen zu orientieren. „Die Krankenhausplanung der Vergangenheit war eine Farce. Sie war nicht verbindlich, sie war intransparent und vor allem, und das ärgert mich, war sie kein Garant für verlässliche Qualität. Ich will, dass ein normaler Mensch, der ins Krankenhaus kommt, sich darauf verlassen kann, dass er in einer Qualität behandelt wird, die hohen medizinischen Standardsentspricht, kritisiert Karl-Josef Laumann die bisherige Entwicklung der Krankenhäuser.

Kein Rosinenpicken
Künftig werden sogenannte Leistungsbereiche und Leistungsgruppen ausgewiesen. Sie bilden medizinische Fachgebiete und spezifische medizinische Leistungen ab. Jeder dieser Leistungsgruppen werden konkrete Qualitätsvorgaben zugeordnet, die einheitliche Versorgungsstandards vorgeben. Konkret bedeutet dies: Der Krankenhausplan macht Vorgaben, wer Knie-OPs durchführt, wer ein Herzkatheterlabor betreibt oder welche Krankenhäuser bei Lungenkrebs operieren. Krankenhäuser werden sich so auf bestimmte Behandlungen konzentrieren und andere nicht mehr anbieten. Dabei werden den Kliniken auch Vorgaben hinsichtlich der Personalausstattung, der Qualifikation der Beschäftigten und der Ausstattung gemacht. Grundsatz bleibt, dass in NRW für über 90 Prozent der Bevölkerung ein Krankenhaus innerhalb von 20 Autominuten erreichbar sein soll.

Dabei soll es weiter Wettbewerb zwischen den Kliniken geben, aber der Wettbewerb um die Patienten als Wirtschaftsgut soll beendet werden. Besonders die Grundversorgung, Kinder- und Jugendmedizin sowie die Geburtshilfe werden im System der Fallpauschalen nur unzureichend vergütet. Deshalb versuchen viele Krankenhäuser dieses Ungleichgewicht auszugleichen, indem sie möglichst alles anbieten – mit Auswirkungen auf die Qualität.

Wozu das führt, zeigt der Krankenhaus-Rating Report: Im Jahr 2019 haben 33 Prozent aller Kliniken Verlust gemacht und 13 Prozent waren in einer erhöhten Gefahr, Insolvenz anmelden zu müssen. Betroffen davon sind besonders kleine Kliniken.„„Auch kleine Krankenhäuser können spezialisierte Angebote in hoher Qualität anbieten, wenn sie das mit einer ausreichenden Fallzahl und entsprechenden personellen und apparativer Ausstattung machen. Dazu wird der Krankenhausplan klare Vorgaben machen. Wenn Menschen im ländlichen Raum altern, dann braucht es hier beispielsweise einen Fokus auf die Geriatrie. Hier wollen wir Kooperationen ausbauen, um die flächendeckende Versorgung zu sichern“, sagt Laumann

Zusammenarbeit statt Konkurrenz
Wie genau so eine Neuordnung aussehen kann, ist in der Kreisstadt Unna zu sehen. In der kleinen Stadt am Rande des Ruhrgebiets mit gut 60.000 Einwohnern gab es historisch gewachsen stets zwei Krankenhäuser. Ein Evangelisches und ein Katholisches, welche bis letztes Jahr um Patienten konkurriert haben. 2021 fusionierten die beiden Häuser und erreichten damit deutschlandweit etwas Besonderes: Die Zusammenlegung zweier konfessionell unterschiedlicher Krankenhäuser. Durch die Zusammenlegung der Kliniken wurde einer möglichen Schließung vorweggegriffen. Mit der Fusion wurden Leistungsbereiche zwischen den Krankenhäusern aufgeteilt sowie der Pflegeunterricht zusammengelegt und so Doppelstrukturen abgeschafft. Eine Initiative, die aus Sicht von Karl-Josef Laumann Vorzeigecharakter hat.. Schließlich profitieren die Patienten von einer besseren Gesundheitsversorgung. Diese Chance, Falschanreize zu überwinden, sieht auch die Krankenhausgesellschaft NRW in der neuen Planung: „Bisher ist die Planung nicht ausreichend an der Qualität orientiert gewesen. Wenn die Kliniken ihre Leistungen aufteilten, könnte das auch ein Beitrag für ihre wirtschaftliche Sanierung sein.“

Welches historische Ausmaß der Krankenhausplan in NRW hat, zeigt auch die Einvernehmlichkeit der Akteure: Krankenhausgesellschaft, Kassen, Ärztekammern, Kirchen,
Kommunale Spitzenverbände und Patientenvertreter sind sich in dem Reformvorhaben
einig. Daran wird auch deutlich, dass niemand den jetzigen Konkurrenzkampf zwischen den
Kliniken möchte. Letztlich könnte die Zusammenarbeit auch den Leistungsdruck der
Beschäftigten mindern. Allein in NRW waren 2019 in Krankenhäusern ca. 276.000 Menschen beschäftigt, darunter gut 45.000 Ärzte.

In NRW übt die SPD aus der Opposition heraus lautstark Kritik an den Plänen und versucht
das Thema kurz vor der Landtagswahl für sich zu nutzen. Ein Blick in den Koalitionsvertrag
der Ampelregierung auf Bundesebene zeigt dabei die Doppelzüngigkeit, denn auf Bundesebene plant die SPD mit ähnlichen Maßnahmen den Problemen Herr zu werden. Geplant ist zunächst der Einsatz einer Bund-Länder Kommission mit dem Ziel bundesweit eine Differenzierung der Krankenhausversorgung zu etablieren. Angestrebt werden von der
Ampel letztendlich – wie in NRW bereits umgesetzt – zugeordnete Leistungsangebote.

Konzentration der Fachgebiete in Niedersachsen
Und auch die rot-schwarze Landesregierung in Niedersachsen strebt eine entsprechende Reform des Krankenhausplans an. Wie in NRW will sie die Versorgung auf spezielle Leistungen konzentrieren, um Strukturen zu bündeln und die Qualität zu erhöhen. Hierfür sind drei Stufen mit sogenannten Grund-, Schwerpunkt und Maximalversorgern vorgesehen. Innerhalb von 30 Minuten sollen Grundversorger für jeden Niedersachsen erreichbar sein, um eine Notfallversorgung zu gewährleisten. Von Maximalversorgern mit einer Mindestgröße von 600 Betten soll es in jeder der künftig acht Versorgungsregionen (Oldenburg, Osnabrück, Lüneburg, Hannover, Braunschweig, Nord, Nordwest und Süd) einen geben. Das Land strebt damit eine starke Konzentration einzelner Fachgebiete an. Für den Landesvorsitzenden der CDA-Niedersachsen, Eike Holsten, ist es ein notwendiger Schritt: „Wir stellen damit die Weichen für eine landesweit gleichwertige Versorgungsqualität, auskömmliche Personalausstattung und effiziente Nutzung von Ressourcen. Von dieser neugeschaffenen Struktur wird insbesondere der ländliche Raum profitieren. Neben klaren Vorgaben für Erhalt und Ausbau von Kliniken bilden neue Regionale Gesundheitszentren, die weiterhin eine wohnortnahe Rund-um-die-Uhr-Versorgung sicherstellen, das Herzstück der Reform.“

Im Gegensatz zu NRW ist die Reform in Niedersachsen noch keine beschlossene Sache. Momentan laufen die Verhandlungen im Landtag. Man stellt sich jedoch auch hier auf Gegenwind ein. In beiden Bundesländern wird dieses Jahr ein neuer Landtag gewählt.


Stresstest Corona
Unvorhersehbar und daher auch nicht plan­bar waren die Auswirkungen der Corona Pandemie für die Krankenhausversorgung. Seit zwei Jahren gibt es in den meisten Kliniken keinen Regelbetrieb. Während die Intensivstationen zeitweise übervoll waren, lag die normale Versorgung brach. Das traf besonders die Eingriffe, die planbar waren. Personal und
Betten wurden einerseits freigehalten und andererseits mieden Patienten ärztliche Hilfe,
um sich nicht anzustecken. 13 Prozent weniger Fallzahlen konnten die deutschen Kliniken 2020 abrechnen, der Rückgang musste mit Staatshilfen aufgefangen werden. Der Anteil
defizitärer Krankenhäuser stieg von 32 Prozent in 2019 auf 49 Prozent in 2020.

Mit Blick auf die Versorgung zeigte das Pande­miejahr die hohe Leistungsfähigkeit des Systems. Im europäischen Vergleich ist Deutschland mit 33,9 Intensivbetten je 100.000 Einwohner Spitzenreiter in der Versorgungsdichte. Ein Versorgungsniveau, das in der Pandemie noch einmal erweitert wurde. So stieg 2020 bundesweit die Zahl der Intensivbetten in den deutschen Krankenhäusern gegenüber dem Vorjahr um 1.400 auf 27.000 Betten.

Zugleich wurde aber auch deutlich, dass Krankenhaus nicht Krankenhaus ist. So haben beispielsweise in Niedersachsen 40 Prozent der Krankenhäuser rund 94 Prozent aller Covid-19-Patienten behandelt. Insgesamt waren nur 56 Prozent der Krankenhäuser an der Corona Versorgung beteiligt, weil nur sie medizinisch dazu in der Lage sind.

Für die Versorgung der schwer erkrankten Corona-Patienten erwies sich die insgesamt hohe Anzahl der Intensivbetten als Segen. Konnten doch so auch zeitweise Patienten aus den Nachbarländern mitversorgt werden.

Für Alexander Krauß ist daher klar: „In der Pandemie hat sich gezeigt, dass wir eine gute Krankenhausstruktur mit ausreichend Intensivbetten haben. Das müssen wir bei der zukünftigen Krankenhausplanung berücksichtigen und gerade im Notfall und Intensivbereich Luft lassen.“ Und auch Karl-Josef Laumann resümiert: „Corona hat noch einmal verdeutlicht: Ein Krankenhaussystem darf man nicht auf Kante nähen.“

Vorheriger Beitrag Nächster Beitrag